◇张奇林

　　明眼人不难看出，医疗改革在美国是吃亏不讨好的事。但从国会选举到总统竞选，从克林顿到奥巴马，政治新锐借医疗问题击败资深政治家的例子屡见不鲜。
　　奥巴马入主白宫5个多月来，频频出招。这一次，他要拿美国多年的沉疴——医疗保健制度开刀。事实上，在美国近几十年的历史上，医疗改革一直没有消停过。但大多以失败告终，成果寥寥。
　　罗斯福新政被认为是美国历史上政府干预最深的一次改革，任期内出台的《社会保障法》也是世界社会保障发展史上的一座里程碑。但由于美国医学会的强烈反对和要挟，《社会保障法》中竟然没有医疗保险的内容。二战末期接替罗斯福上台的杜鲁门在二战后美国社会重建过程中提出了全民医疗保险计划，但很快被美国医学会等专业团体以“社会主义医疗”的名义扼杀。之后，尼克松和卡特的医改计划也因国会内部的纷争而流产。距今最近、最为人们所看好的克林顿医改也在保险界、医疗界等团体的“狂轰滥炸”下败下阵来。迄今为止最为成功的医疗改革是1960年代民主党总统约翰逊建立的两大公共医疗保险计划——老年人的医疗照顾制度（Medicare）和穷人的医疗援助制度（Medicaid）。这也是美国公共医疗保障体系最主要的内容。
　　明眼人不难看出，医疗改革在美国是吃亏不讨好的事。但从国会选举到总统竞选，从克林顿到奥巴马，政治新锐借医疗问题击败资深政治家的例子屡见不鲜。
　　经过步履艰难的渐进式改革，摆在奥巴马面前的是一个饱受争议的医疗保健体系。尽管奥巴马医改的详细方案还不得而知，但可以肯定的是，此次医改将着力解决美国医疗保健体系中由来已久且愈演愈烈的两个问题，从而实现两个基本目标：
　　一是让全体美国人享有平等的医疗保险和医疗服务。美国是发达国家中唯一没有全民医保的国家。虽然大多数的美国人至少为一种私人或政府医疗保险计划所覆盖，但长期以来有近4500万人口没有任何的医疗保险，占总人口的16%以上。
　　二是控制高涨的医疗费用。美国是世界上医疗卫生支出最多的国家。2008年，美国卫生总费用为2.4万亿美元，占GDP的18%。在20世纪60年代以来的大多数时间里，美国卫生总费用的增长速度都高于GDP的增长速度，人均医疗卫生支出的增长速度也快于人均收入的增长速度。在金融危机背景下，美国医疗保健体系面临的问题与挑战比以往更严峻。高涨的费用不仅使越来越多的美国家庭买不起像样的保险，而且为在职员工提供医疗保险的企业也越来越多地走上通用汽车一样的破产之路。
　　金融危机既为奥巴马医改提供了有利的“时间窗口”，同时也为其医改带来了财政压力。无论哪一届美国政府进行医疗改革，遇到的最大障碍是利益集团的阻挠和反对。奥巴马政府也不例外。为了争取利益集团的支持，早在今年5月，奥巴马就邀请了保险公司、医院、医生、制药商、工会等六大团体的代表，讨论节省医疗成本的方法。据称，这六大团体承诺，每年将降低医疗保健开支的增幅1.5个百分点。但这六大团体的真正想法很多人表示怀疑。
　　尽管奥巴马对医改前景“非常乐观”，并信誓旦旦要让美国人“病者有其医”，让人佩服其勇气和职业精神，但难免也让人为其捏把汗。

　　作者系武汉大学社会保障研究中心教授